跗骨隧道症候群(tarsal tunnel syndrome)

跗骨隧道症候群Tarsal tunnel syndrome 一、蹠面筋膜是從跟骨的蹠面內外側結節往前伸出形成的筋膜，附著於蹠骨頭及近端趾骨，為多層的結構，有內側中間及外側等三個構成部份，中間部份為主要部份且最厚。二、顧名思義，蹠面（足底）筋膜炎是指足底的筋膜發炎，在病人的跟骨蹠面，即蹠腱膜（plantar-aponeurosis）附著部位，常於早晨下床時或坐久之後踩地時發生疼痛。疼痛之原因與發炎有關，而發炎乃因足底筋膜在跟骨附著處受到反覆不斷的牽引造　　　成，蹠面筋膜炎為成人足跟疼痛的常見原因之一，且為跑步者（runners）足跟痛的最常見原因。三、患者來門診看病時常指出腳掌內側接近腳跟處疼痛最厲害，而我們對患者作檢查（Physical examination）時，可發現跟骨的內側蹠面有壓痛及輕度腫脹或足趾背曲時會產生疼痛。然而在X-光〈X-ray）攝影方面，約50％的患者可見骨贅（spur）形　　　成在跟骨結節的蹠腱膜附著處，但是疼痛並不直接與骨贅有相關，可能是發炎或機性刺激（牽引）引起的反應性變化，而非骨贅引起蹠面筋膜炎的產生，因此骨贅切除在治療方面並不合適。四、在Berkowitz、Kier及Rudicel’s的研究報告中指出，蹠面筋膜在核磁共振影像（MRI）上的平均正常厚度，不管是矢狀面或是冠狀面，皆大約為3mm，在有症狀的患者則可見厚度約7～8mm。五、我們發現許多病人有體重過重及工作必須久站的現象，然而從文獻報告上提出，引起蹠面筋膜炎最常見的原因是重覆的機械性壓力（repetitive mechanical stress），譬如在跑步者、肥胖者，過度旋前的腳（excessively pronated feet）及足跟墊萎縮者，常可見到蹠面筋膜炎的發生。六、臨床上，必須與蹠面筋膜炎區別診斷的疾病包括：蹠弓扭傷（Plantar arch strain）：疼痛處直接在蹠弓的地方。腦神經的內側跟骨分支壓迫：疼痛處在足跟蹠面更內側。跗部隧道神經壓迫症候群（Tarsal tunnel syndrome）：疼痛處在腳踝及足跟的內側面；此疾病通常是後脛神經（posteriortibial nerve）通過由脛骨內踝部及屈曲支持帶（flexor retinaculum）所形成的隧道內；或是後脛神經的兩分支內蹠神經（medial plantar nerve）及外蹠神經（lateral plantar nerve）要進入拇趾外展肌（abductor hallucis muscle）的入口受到壓迫所致的神經病變。病人往往在半夜因為劇痛而醒來，或是在長久站立或走路後發生足部的疼痛，此時脫掉鞋子休息一下就好了。七、在治療方面，有下列措施可供選擇：使用手杖。穿著寬鬆而軟的鞋子（如氣墊鞋）或有軟護墊的鞋子。限制患者負重，避免過重的負荷。熱敷（一天二至三次，一次約10至15分鐘）。使用口服抗發炎藥物，如NSAID。類固醇注射：一般在治療之初不建議使用，若是服用藥物6至9個星期仍無效時，則建議使用。外科手術（筋膜切開術）：一般保守療法(conservativetreatment)可成功地治療90％以上的病人，但若是病人經過6至9個月的治療仍有明顯的症狀時，則建議採取外科手術的方法。八、在接受類固醇注射時須特別小心，必須注意注射部位及觀察往後是否有脂肪墊萎縮或蹠筋膜斷裂的情形產生


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由於跗骨通道(Tarsal tunnel)乃是位於內踝後方，由底部的距骨、跟骨、肌腱，以及頂部的屈肌支持帶所構成狹小的通道，其內含後脛神經(Posterior tibial nerve)，且於通道遠端分支成內、外蹠神經，而主管足部內外側、足趾的感覺以及運動，因此只要有任何內外因素諸如像腱鞘囊腫、靜脈曲張、神經瘤，抑或是屈肌支持帶過分肥厚等造成對通道的壓迫時，就有可產生「跗骨隧道症候群Tarsal tunnel syndrome」。

此類病人往往會抱怨足底會突然出現間歇性的感覺異常，包括燒灼感、蟻爬感、針刺感，然後隨著時間一久，這種異常便持續存在，且會因為過久的站、走、或足背屈，以及晚上會更加嚴重，有時沿著足縱弓會有疼痛、甚至抽筋產生；而早期可能先有感覺的減退，之後進展到相關的運動喪失與麻痺出現。

診斷上除了臨床的主訴外，若沿著通道的部位加以敲擊，往往會加劇疼痛(Tinel's sign)，而神經電學診斷(NCV)乃是必須的檢查工具，若是發現其感覺，或連同運動神經傳導異常，以及肌電圖(EMG)呈現的去神經變化，更能作為肯定此症候群的有力證據；此外，X光和電腦斷層攝影可判斷是否有骨性隆凸出現於通道處；核磁共振以及骨骼肌肉系統超音波更可用來詳細評估跗骨通道裡的內容物有無異常。

至於治療原則乃依病因的不同而有所區分，例如類風濕性關節炎導致的滑膜炎(Rheumatoid synovitis)若是造成症候群的主因時，則治療原則應以固定、使用副木(Splint)、口服非類固醇消炎止痛藥，或是類固醇局部注射，限制相關的過度活動，抬高腳、整骨療法(Osteopathic)、按摩(Massage)，與適當的物理治療等保守治療為主。

然而若是因為神經鞘瘤(Neurilemmoma)等空間佔據性的因素使得通道狹小的話，則必須考慮以手術來進行減壓，除非病人是屬於術前病史超過12個月，神經周圍纖維化，時常足踝扭傷，或是高負荷的工作者，否則一般手術都會有不錯的療效。